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Ablehnung des Antrags durch den MMK

 
 

Was tun, wenn die Krankenkasse "nein" sagt?

Mit den Bewilligungen der Kostenübernahme einer Magen-OP sind die Krankenkassen primär sehr zurückhaltend, nicht selten sogar rechtswidrig. Die Krankenkassen befürchten scheinbar eine Flut von Anträgen und Operationen, sobald sie sich diesbezüglich auch nur ein wenig öffnen.
Die ärgerliche Folge davon ist eine adipositaschirurgische unterversorgung, obwohl die Situation im europäischen Ausland deutlich besser ist. In der BRD werden jährlich nur etwa 5.000 Patienten operiert, obwohl der Bedarf um ein Vielfaches größer. Dabei sind die Kosten für operative Verfahren einschließlich der notwendigen Vor- und Nachbehandlung meist deutlich geringer, als die Kosten von z. B. Folgeerkrankungen der krankhaften Adipositas, wie Diabetes mellitus Typ 2, bis hin zu Herz-Kreislauferkrankungen.
 

Was muss ich machen, wenn der Antrag abgelehnt wurde?

Gegen die Ablehnung des Erstantrages ist innerhalb eines Monats Widerspruch möglich, der direkt bei der Krankenkasse eingereicht werden muss. Die Krankenkasse hat für das Widerspruchsverfahren dann maximal drei Monate Zeit. Wir empfehlen allen hiervon Betroffenen Personen, an der abschließenden Sitzung des Widerspruchsausschusses teilzunehmen, und den eigenen Fall persönlich vorzutragen.
 

Mit oder ohne Rechtsanwalt in den Widerspruch?

Spätestens im Widerspruchsverfahren ist ein Fachanwalt ratsam, und auch schon beim Erstantrag können viele Fehler gemacht werden, ein Kreuzchen an der falschen Stelle kann fatale Folgen haben.
 

Ablauf des Widerspruchsverfahren

Die Krankenkasse holt ein Gutachten des Medizinischen Dienstes ein. Der Patient sollte sich von einem Arzt, Anwalt oder einer Selbsthilfegruppe auf die Begutachtung vorbereiten lassen. Ausschlaggebend ist vor allem die sogenannte Compliance, also dass sich der Patient als aufgeklärt, informiert und engagiert erweist, auch und gerade hinsichtlich der Nachsorge. Außerdem sollte der Betroffene seinen Leidensdruck authentisch darstellen und sein Zielgewicht realistisch einschätzen.
 

Wie gehts weiter, wenn der Widerspruch nicht erfolgreich ist?

Die Aussichten sind grundsätzlich gut. Hat der Widerspruch dennoch keinen Erfolg, kann Klage am Sozialgericht erhoben werden. Zuständig ist stets das Gericht am Wohnort des Klägers. Die Klage muss binnen eines Monats nach Zugang des Widerspruchsbescheids erhoben werden.
 

Was passiert im Falle eine Klage?

In der Regel wird ein externes Sachverständigengutachten eingeholt. Will oder muss der Kläger ein solches entkräften, kann er ein weiteres Gutachten eines Arztes seiner Wahl beantragen. Dieses zweite Gutachten muss der Kläger jedoch selbst zahlen. Der Abschluss einer Rechtsschutzversicherung ist daher ratsam, wirtschaftlich schwache Kläger können Prozesskostenhilfe beantragen. Sollte das zuständige Sozialgericht dem Kläger nicht Recht geben, ist eine Berufung beim Landessozialgericht möglich. Scheitert die Berufung, kann Revision beim Bundessozialgericht eingelegt werden.
 

Die Entscheidung der Krankenkasse auf Herz und Nieren prüfen!

Ganz allgemein raten wiur jedem, die Entscheidung der Krankenkasse auf keinen Fall ungeprüft hinzunehmen. Nehmen Sie sich im Zweifel einen Arzt oder Anwalt zu Hilfe. Egal, um welche Versicherung es geht: In den vergangenen acht bis zehn Jahren haben es sich leider viele Versicherer zur Praxis gemacht, selbst lupenreine Ansprüche im ersten Anlauf nicht zu befriedigen.
 

Urteil: Kasse muss Magen-OP bezahlen!

In einem aktuellen Urteil hat das Sozialgericht Schleswig zugunsten einer adipösen Patientin entschieden: Die Versicherte, die an krankhaftem Übergewicht leidet, kann demnach von ihrer Krankenversicherung die Kostenübernahme für eine Magenoperation (Magenband) zur Gewichtsreduktion beanspruchen.

Geklagt hatte eine 57 Jahre alte Frau mit einem Body Mass Index (BMI) von 52 und verschiedenen Adipositas-assoziierten Begleit- und Folgeerkrankungen, insbesondere eines zuletzt entgleisten Diabetes mellitus Typ 2.

Die Klägerin, so das Gericht, sei austherapiert, weil die beklagte Krankenkasse ihr kein multimodales Konzept habe anbieten können, und die arbeits- und mittellose Patientin auch ansonsten keinen Zugang zu solchen Programmen habe.

Der Verweis der beklagten Krankenkasse auf theoretisch denkbare alternative Therapiemethoden wurde als unzureichend zurückgewiesen.

(Sozialgericht Schleswig, Urteil vom 14. September 2011, Aktenzeichen S 10 KR 153/09)